Dio Navi Form

01 Ортодонт

Ф.И.О. врача

Клиника

Номер телефона

02 Пациент базовая информация

Ф.И.О. пациента

Дата рождения Год Месяц День

Пол

Мужской Женский

03 Заказ-наряд на ортодонтическое лечение

Челюсть

Верх-низ Только верх Только низ

Классификация

Класс 1 Класс 2 (подкласс 1) Класс 2 (подкласс 2) Класс 3

Клинические симптомы

Длительность курса

На усмотрение DIO Экспресс (~8 шагов) Лайт (~9-16 шагов) Оптимальный (~17-24 шагов) Полный (от 25 шагов) Детский

Сепарации

На усмотрение DIO Обязательная сепарация Минимизировать Без сепараций

Частота проведения промежуточных проверок

На усмотрение DIO Без промежуточных проверок В середине лечения

*Во время проверок Вы повторно собираете весь диагностический материал, а пациент носит GAP-капу

План лечения

Опишите Ваш план лечения для более подробного взаимодействия с командой DIO.
(Тип протезирования, проекции имплантатов, необходимость сохранения места, движение отдельных зубов)

04 Цифровые оттиски, RG-снимки, фотопротокол

Файлы сканирования

RG-снимки

КТ в формате DCM отправлено на orthodio@yandex.kz (опционально)

Фотопротокол

Интраоральный фотопротокол